BPH治疗指南

良性前列腺增生(BPH)是老年男性最常见的泌尿外科疾病,随着人类平均寿命的延长,良性前列腺增生(BPH) 的发病率逐年上升, 50岁男性患病率为50% ,80岁则高达88%。

BPH是病理组织学上的名称,并不是所有的BPH都会引起临床症状而需要治疗。许多BPH病人的症状轻,且症状在相当长的时间内很少进展,这些病人无绝对的手术指征,只需等待性观察即可。急性尿潴留(AUR)和膀胱出口梗阻(BOO)是BPH临床症状进展的重要并发症。在2005年AUA年会上,Lavelle JP等报告了对138,948例BPH患者历时4年的随访研究结果,发现11.5%(15,934例)的BPH患者四年内至少发生了一次AUR/BOO,而其中40%的患者在4年内会再次发生AUR/BOO,他们认为BPH患者在首次发生AUR/BOO后即应进行积极治疗,并且早期积极治疗有助于减少AUR/BOO的发生。

临床症状BPH的治疗方案主要有以下几种:
※ 观察
※ 经尿道前列腺切除术(TURP)
※ 开放性前列腺摘除术(耻骨上和耻骨后)
※ 经尿道前列腺切开术(TUIP)
※ 经尿道微波热灼法(TUMT)
※ 经尿道前列腺针刺消融术(TUNA)
※ 高强度聚焦超声 (HIFU)
※ 水导热疗法(WIT)
※ 经尿道前列腺超声
※ 前列腺可见光烧蚀(VLAP)
※ 钬激光前列腺剜除术和钬激光前列腺消融术(HoLEP和HoLAP)
※ 非连续性激光前列腺凝固(ILC)
※ 植物疗法
※ 冷冻疗法
※ 球囊扩张
※ 尿道支架术
※ 支架治疗

良性前列腺增生主流治疗方案

药物治疗
治疗临床症状BPH的药物包括:激素类,由于不良反应较大,现已淘汰;5α-还原酶抑制剂;α1A受体阻断剂;α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂的联合应用;植物制剂。目前应用广泛,研究深入的有两类:5α-还原酶抑制剂和α1A受体阻断剂。

5α-还原酶抑制剂
在5α还原酶作用下睾酮被转化为双氢睾酮。睾酮和双氢睾酮在前列腺的生长和发育中起到了重要的作用。保列治(非那雄胺)是一种5α还原酶抑制剂,已经被报道能够缩小前列腺的体积以及增加尿流量,并且副作用很小。但是保列治针对腺体较小(大约是小于90g)的患者疗效不佳,因此该药仅仅适用于部分人群。

α1A受体阻断剂
α1A受体阻断剂品种很多,包括:特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等,大量的研究表明它们能够缓解前列腺部尿道及膀胱颈口平滑肌肉的张力,改善BOO症状,改善BPH患者的IPSS评分,虽能推迟BPH患者发生AUR和外科手术的时间,但未减少这些事件发生的风险。

联合应用
在AUA-BPH治疗指南中将联合应用 α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂作为治疗BPH引起LUTS的有效方法。

植物制剂
目前市场上有一系列治疗前列腺疾病的草药,它们中许多都有雌激素或者抗雄激素的作用。研究显示这些药物有一定的疗效,但是对它们副作用、纯度以及疗效的置疑仍然存在。

外科治疗
BPH药物治疗的效果是肯定的,但对于中重度BPH病人或病情进展出现如急慢性尿潴留、泌尿系结石、上尿路积水导致肾功能受损、反复血尿、反复尿路感染等绝对手术指征时,应选择外科手术治疗。

经尿道前列腺电切术(TURP)
经尿道前列腺切除术是50多年来治疗BPH的经典方法。1990年,它是美国医保范围内最常见的外科手术之一,仅次于白内障手术。TURP使用脊髓麻醉或全身麻醉,通过前列腺电切镜的电切环将前列腺组织一片一片切除,术中出血可用电切环电灼止血。术后放置Foley导尿管进行持续膀胱冲洗,导尿管通常在3-5天内被拔除,患者通常留院5到7天。

虽然TURP技术发展的焦点在节省成本和设备的完善方面,但其较长的留院时间、恢复时间和各种并发症的出现依然阻碍TURP的发展。因此TURP手术数量在美国从1987年开始持续下降,并且选择其他治疗方法的人数在不断上升。

经尿道前列腺汽化术(TUVP)
TUVP是在TURP的基础上发展的一种治疗BPH的新方法,但尚没有证据证明TUVP明显优于TURP。在中国更倾向与TUVP和TURP的联合,称为TURVP。上述两种外科方法没有根本意义上的变化,仍然为TURP技术设备上的部分改进。

激光治疗
钬激光前列腺消融术
钬激光(Holmium:YAG)用于BPH的治疗可以追溯到1994年。Gilling等人报道了钬激光前列腺消融术(HoLAP),该方法运用一种侧射光导纤维来消融前列腺组织以打开一个开放式的通道。Gilling等人认为与TURP相比,HoLAP去除的组织不充分并且更加耗费人力;该手术更容易治疗腺体比较小的患者,而对腺体较大的患者该法还不尽如人意。当钬激光被用于液态环境时,其汽化效果较差。就其原由是因为光束在经过液体时能量被大量吸收,激光在水中仅能穿透0.4毫米。HoLAP法的这些缺点,迫使钬激光的替代模式被开发出来了。

钬激光前列腺剜除术
钬激光前列腺剜除术(HoLEP)利用了Ho:YAG激光的切除功能。HoLEP的治疗原理和物理学原理与HoLAP相同,只是手术方法的改变。HoLEP的平均手术时间是60-80分钟,在时间上同TURP相比没有优势。同TURP比较,HoLEP相对减少的对输血的需要,而HoLEP术后同样会出现再次导尿、再次手术以及尿道狭窄。Gilling等人对61例钬激光前列腺剜除术进行了研究,结果显示:术后出血需要膀胱冲洗的占1.6%,需要再次导尿的占8%,术后三周由于尿道症状而需要止痛的占46%,尿失禁占1.6%,阳痿占8%,逆向射精占9.6%,膀胱颈痉挛占1.6%,尿道狭窄占9.9%。部分病人术后住院4天,一个病人术后8天死亡。

选择性光前列腺汽化术
选择性光前列腺汽化术(PVP)是一种治疗BPH的微创手术。PVP手术快速汽化前列腺组织,完全解除前列腺梗阻,并留下了一个无血和开阔的腔道。PVP在医院或者外科中心可行门诊手术,对一个平均大小是50g的腺体而言,手术时间是30分钟。PVP术后可立即减轻患者的症状、改善AUA症状评分、尿流率、残余尿量。因为PVP术并不会导致深层的热损伤或者延迟坏死,所以术后的副反应是暂时的;同时组织被有效汽化至横向包膜的水平后,尿潴留的风险降低,许多病人不需带管就可以回家,即使带管回家,24小时后即可拔除。

参考美国泌尿外科协会前列腺增生治疗指南

关于中国前列腺增生治疗指南的相关报道
http://www.cmt.com.cn/article/050428/a0504280204.htm